| 姓名 | XXX | XXXX年XX月XX日 | ||||||||||||||||
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| 居住地址 | XXXXXXXXXXXXXXXXXX | |||||||||||||||||
| 交付 | XXXX年XX月XX日 XXXXX | |||||||||||||||||
| 截止XXXX 年XX月XX日 |
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| 驾驶条件 优良 | 仅用于驾驶限重8t的中型车。 仅用于驾驶8t的中型车和普通的自动挡汽车。 |
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| 编号 | 第XXXXXX号 | |||||||||||||||||
| 二轮车、小型车、原装机动车 | 年月日 | |||||||||||||||||
| 其他 | XXXX年XX月XX日 | |||||||||||||||||
| 2种 | 年月日 | |||||||||||||||||
| 备注 | 此期间之前更新XX县 （XX公安委员会） | |
| XXXX年XX月XX日 国外驾驶证第XXX号 发行 （XX公安委员会） | ||
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| 可以使用以下部分，表达脏器提供的意愿。（自由填写。） 填写时，请用○表示1-3的其中一个编号。 1，我在脑死后或是心脏停止后，提供器官用于移植。 2，我仅在心脏停止后，提供器官用于移植。 3，我不提供器官。 （选择1或2的人，如果有不愿意提供的器官，请加上×。） （心脏、肺、肝脏、肾脏、胰脏、小肠、眼球） （特别事项栏：） （亲笔签名） （签名日期） 年 月 日 | ||
